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登録希望の患者さんへ

患者さんの大切な個人情報をお預かりすることになりますので、登録は書類をもって行います。登録を希望される患者さんは、HAM患者登録センターから登録に必要な書類一式(同意書・登録票・調査票)を郵送させていただきますので、書類一式の郵送先を「登録のお申込み」のメールに入力いただくか、電話、FAX(フリーダイアル:0120-868619)でご連絡下さい。詳しくは登録・調査開始までの流れをご覧ください。

この研究の詳細についてはこちら
登録に関する同意説明文書はこちら



登録のながれ
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STEP1
登録の申し込み(登録をご希望の方は「登録のお申し込み」ボタンをクリック)
登録に必要な書類一式を郵送しますので、郵送先をメール、電話、FAXでご連絡下さい。 お申込みが多い場合は郵送まで時間が掛かる場合がありますので、ご了承ください。お申し込みから1ヶ月経っても書類が郵送されない場合には、お申込みの連絡を受領できていない可能性がありますので、お手数ですが登録センターまでご連絡下さい。
登録のお申し込み
 
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STEP2
書式一式の受領
HAM登録センターより登録に必要な書類一式として以下の6つの書類をお送りします。

書類1:患者さんへ研究の内容についての説明文書
書類2: 同意書
書類3: 登録票
書類4: 調査票
書類5: 主治医への研究ご協力の依頼文書
書類6: 返信用封筒

封筒が到着しましたら、上記の書類が全て揃っているかご確認下さい。また、書類に記入する前に、必ず登録に関する説明文書(書類1)「患者さんへ「HAM患者を対象とした診断・治療の実態及びその経過に関する観察研究」についてのご説明」をお読みください。
 
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STEP3
書類の記入
登録に同意いただける患者さんは書類への記入をお願いします。 まず、同意書(書類2)の私(氏名)の部分、及び登録年月日に同意された日の日付を記載してください。ご自身での記入が困難な場合は登録年月日及び《代諾者の場合》の欄に代筆していただく方の氏名、続柄を記入してください。 登録票(書類3)の登録センター記載欄以外のすべての欄、調査票(書類4)の主治医記載欄以外の欄を記入してください。 通院中の方は主治医の先生に主治医宛の依頼書(書類5)をお渡しし、調査票(書類4)の主治医記載欄への記入をお願いしてください。主治医記載欄を記入頂いた後は、患者さんご自身が受け取って下さい。
 
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STEP4
書類の返送
全ての記入が終了しましたら、返信用封筒(書類6)に記入済みの書類2、3、4の書類を入れHAM患者登録センターにご返信下さい。 主治医の先生からのご協力が得られない場合、または通院されていない患者さんは、調査票(書類4)の主治医記載欄は空欄のままご返信下さい。
 
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STEP4
登録完了・初回の聞き取り調査
ご返信頂きました書類一式をHAM患者登録センターで確認し、お電話にて登録完了のご連絡と、初回の調査として電話での聞き取り調査を行います。電話での聞き取り調査が終わりましたら、初回の調査が完了となります。
 
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HAM患者登録センター
〒216-8512
神奈川県川崎市宮前区菅生2-16-1
聖マリアンナ医科大学 
難病治療研究センター内
電話・FAX:0120-868619
      (フリーダイアル)
〈お電話によるお申込み、お問い合わせの受け付けは、月~金10時~16時まで〉
Email: info@hamtsp-net.com
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